Lieu:

Formulaire d'inscription

DATE DU STAGE

DU: // AU: //
COORDONNEES DU STAGIAIRE

NOM*:
PRENOM*:
DATE DE NAISSANCE*:
ADRESSE*:
CODE POSTAL*:
VILLE*:
TELEPHONE*:
E-MAIL*:
Confirmez votre E-MAIL*:
EXPERIENCE DU STAGIAIRE

NIVEAU PERSONNEL:
AVEZ-VOUS UNE MOTO:

MARQUE:
TYPE:
CYLINDREE:

STAGE CHOISI

LIEU DU STAGE:
NIVEAU DU STAGE:
ASSURANCE & MOTO

ASSURANCE ENFANTS COMPRISE DANS L'INCRIPTION. POUR PLUS D'INFORMATION CLIQUEZ ICI


 
MOTO SOUHAITÉENOMBRE
DISPONIBLE
DESCRIPTION
2Moto enfants de minimum 13 ans et adultes mesurant Minimum 1.50 M.   Moto avec boite de vitesse et embrayage.
location 35€/jour (Comprise pour initiation adultes et adhérence)
1Moto enfants de minimum 13 ans  et adultes mesurant 1.60 M et plus. Moto avec boite de vitesse et embrayage.
 location 35€/jour (Comprise pour initiation adultes et adhérence)
TAILLE DE L'ENFANT:

CAPTCHA Image[ Image différente ]
Le code de vérification*:
   
 

VOUS RECEVREZ UN MAIL DE CONFIRMATION APRÈS AVOIR REMPLI TOUS LES CHAMPS CORRERCTEMENT:
UN ACOMPTE DE 50€ EST A VERSER SUR LE COMPTE :

/!\ Nouveau numéro de compte /!\
CRELAN 1030 4​316 0523
IBAN BE92​ 1030 4​316 0523
BIC NICABEBB

(INDIQUEZ NOM + PRENOM DU STAGIAIRE)
Le solde du stage est à payer par virement avant le début du stage ou en espèce le permier jour du stage


Vous recevrez une réponse automatique, celui-ci est votre confirmation.

Si vous ne recevez pas notre mail de confirmation d'inscription, veuillez nous contacter par téléphone.

Merci pour tout.

CONTACT ET INFORMATIONS
RICHARD HUBIN
Initiateur diplômé FMWB (Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique)
PAR TEL.: 0479 / 49 78 41
PAR FAX: 04 / 370 26 66